Kalle Löfström

Kalle och arbetskollegan Pelle Conradi hade jobbat på sjukhuset Mnazi Mmoja 10 år tidigare och i bakhuvudet hade de dels en önskan om att komma tillbaka, men sedan något år har även idén om att skapa ett regelbundet kunskapsutbyte med Mnazi Mmoja börjat gro. Tanken är att låta intresserade specialister och ST-läkare inom anestesi- och intensivvård åka ner för att dela med sig av det vi kan mer av i Sverige samtidigt som vi kan lära oss ofantligt mycket av våra kollegor på Zanzibar.

En fuktig värmevägg slog emot oss när vi gick av planet på den lilla flygplatsen utanför Stone Town. Karibu –välkommen var ett ord vi fick höra många gånger under vår vistelse på Zanzibar. Oftast av främlingar på gatan. Boende löste sig snabbt. Likaså dokumenten som krävdes för att få arbeta på sjukhuset.

Operationssalarna, instrumenten, apparaterna och inredningen är slitna och smutsiga. Ingen tvål, ingen handsprit. Autoklaven i korridoren med de sterila instrumenten inlindade i en duk på golvet bredvid. Avbitartången för ortopediska stift och skruvar är precis det –en avbitartång från motsvarande Clas Olson som sprayas med lite sprit mellan ingreppen. ”Utsuget” från operationssalen är en plastslang vars mynning hänger ut genom fönstret.  Uppvaket är enkelt, obemannat, och består av en pulsoxymeter i hallen utanför operationssalarna.

Patientklientelet var i stort detsamma som hemma; appendektomier, ortopediska frakturer, tonsillektomier, kejsarsnitt, tumörexcisioner, ileus m.m. men titt som tätt kom det in häpnadsväckande fall som man sällan står inför i Sverige. Den mest uppenbara skillnaden är tidsförloppet. Levnadsstandarden för befolkningen är låg och livet är hårt. Man söker inte sjukvård i onödan, en dags missat arbete är kostsamt. Det innebär att patienterna söker sent, långt mycket senare än vad vi är vana vid hemifrån. Det finns inte heller ambulanser, skadar man sig får man själv organisera transporten in till sjukhuset. Det innebär en viss selektion, är man allt för skadad överlever man inte en transport på upp till fyra timmar in till sjukhuset. 

Kalle Löfström

Överläkare Anestesi & Intensivvård, Danderyds Sjukhus, Stockholm

Siri Mårtensson

Arbetet som narkosläkare på Zanzibar har varit roligt, utmanande, spännande, svårt och givande på så många sätt. 

Det har varit otroligt lärorikt att tvingas arbeta utan de hjälpmedel och resurser jag är van vid från arbetet som narkosläkare i Sverige – inga infusionspumpar som beräknar dosering, inga videolaryngoskop, inga ultraljudsmaskiner, inga artärnålar, ingen endtidal gasmätning, utrustning som går sönder titt som tätt och inga möjligheter till utbyte eller service. De läkemedel som används varierar och många, som Halotan, är utdaterade på hemmaplan. Man tvingas förlita sig på det mest basala (och ofta viktigaste) – titta på patienten, kunna sin fysiologi och anatomi, kunna sina läkemedel – inga hjälpmedel och genvägar kommer ge dig svaret. De strukturella skyddsnät kring patienten i Sverige, i form av avdelningsrutiner, datoriserad journal med dokumentationskrav, regelbunden kontroll av vitalparametrar, provtagning och övervakningsmöjlighet, saknas ofta. Jag känner en så stor tacksamhet för systemet vi utvecklat och arbetar efter hemma, det räddar oräkneliga liv.

I ett typiskt exempel från en dag på operation tog först syrgasen slut (händer ofta då syrgas, inte luft, driver respiratorerna och förvaras i stora gasflaskor) under pågående neurokirurgiska operation, när vi äntligen lyckats få dit en ny cylinder slutade respiratorn att fungera. Som tur är kunde vi fortfarande koppla syrgas till Rubensblåsa och handventilera, vi lyckades skramla fram en infusionspump där vi startade propofol (ml/h enda valmöjlighet på de få pumpar som finns tillgängliga). Då slutade infusionspumpen fungera. Så sista halvan av operationen utfördes med handventilering och manuellt styrd dropptakt på propofol efter blodtryck (och på en hel del magkänsla) – det funkade fint det med. 

Ingrepp och diagnoser som i Sverige är förenat med låga risker innebär här en potentiell fara för livet. Flera faktorer ligger bakom – bristande preoperativ optimering, otillräckliga hygienrutiner, resursbrist och minimalt postoperativt omhändertagande där varningsflaggor lätt missas och patienter drabbas av komplikationer som både skulle kunnat ha förhindrats och behandlats. Många kloka kollegor delar mina frustrationer och kämpar för att förbättra systemet och skydda sina patienter, de har delat med sig av sin kompetens och lärt mig så mycket.  

Att få möjligheten att arbeta på Zanzibar har varit fantastiskt. Jag har vuxit som person och som doktor, utvecklat min pragmatism och flexibilitet, sett så mycket tragik men också så mycket glädje. Det dagliga kompetensutbytet mellan mig och mina kollegor på sjukhuset har varit både givande och stundtals utmanande. När är det läge att intervenera och när bör jag ta ett steg tillbaka? Det är lätt att fastna i att något görs på ett suboptimalt sätt som inte skulle ske i Sverige – men varför?? Förstår jag verkligen de bakomliggande anledningarna så som resursbrist, kulturella och sociala kontexter och aspekter, ekonomiska faktorer? Kanske är detta bästa möjliga alternativ? Det krävs en stor ödmjukhet och medvetenhet om att man arbetar i helt nytt system med andra förutsättningar – att tro att mina vanliga strukturer och arbetssätt hemifrån är de bästa är naivt. Ju längre jag varit här desto lättare har det blivit att läsa av situationen och ta ställning. 

De stunder jag känt att jag gjort störst skillnad har varit i specifika patientfall, från stort till smått. Allt från lugnande ord och en hand på axeln under sövning i en stökig miljö till att hjälpa till med planering av det medicinska omhändertagandet i komplexa fall eller svåra sövningar. Jag är tacksam för min nyliga neuroanestesi-/NIVA-randning hemma då jag spenderat många dagar på sjukhusets neurokirurgiska operationsavdelning och känner att min kunskap kommit till nytta, både för patienter och personal. Operationsfallen är allt från shuntar till tumörer och neurotrauman, ofta efter trafikolyckor. Vi har resonerat och diskuterat neuroanestesiologiskt omhändertagande och vilka delar som är möjliga att utföra under befintliga förutsättningar. Mycket, så som höjd huvudända och att undvika feber och hypoxi, är lätt att genomföra utan höga resurskrav och tacksamt att lära ut. Komplexa fall har jag följt upp på intensiven så gott det går men dessvärre är mortaliteten, framför allt för neurotrauman, hög och förbättringspotentialen i rutiner och arbetssätt är stor, något man arbetat hårt för att förbättra på sjukhuset. 

Jag åker hem från Mnazi Mmoja Hospital och Zanzibar med enormt mycket ny kunskap, medicinskt men även i de mjukare, ack så viktiga, värdena som kommunikation, interkulturell förståelse, flexibilitet, ödmjukhet. Tack till ZEP och tack till alla kollegor på Mnazi Mmoja för tre värdefulla månader!

Siri Mårtensson 

ST-läkare anestesi och intensivvård Capio Sankt Görans Sjukhus, Stockholm 

Simon Mårdstam

Det var inte en självklarhet att åka mitt under en rådande pandemi men jag och resten av familjen är i efterhand mycket glada att vi gjorde det!

Trots att jag var väl förberedd så var det initialt en chock när förutsättningarna för att bedriva vård, som beskrivits för mig, blev verklighet. Nästan lika förundrade var det hur fort det gick att acklimatisera sig någorlunda till den kliniska vardagen. Jag vill inte sticka under stol med att det var påfrestande att ständigt befinna sig helt utanför min komfortzon. Samtidigt var det ju just därför jag valt att åka.
Det jag upplevde som den största utmaningen var definiera och stå upp för mina egna etiska röda linjer i en klinisk och kulturell kontext som är så olik den jag är van vid och med helt andra förutsättningar. Den pågående diskussionen med mig själv och andra kostade definitivt på men var värd priset!
Mitt förhållandevis lilla bidrag till kliniken var föreläsningar och praktisk undervisning av patientnära ultraljud samt ultraljudsledda procedurer som nervblockader och kärlaccesser. Därutöver otaliga diskussioner med kollegor på golvet om hur planering av anestesi och beredskap för olika eventualiteter kan och bör se ut och om säkerhetskulturen överlag med tex användandet av checklistor mm. Det jag fick tillbaka upplever jag som så oerhört mycket större och är svårt att kortfattat summera. 
Det är ingen tvekan om att denna randning redan har gjort mig till en bättre anestesiolog med kliniska färdigheter och erfarenheter som jag bär med och har nytta av i min fortsatta gärning. Förmodligen är dock den största vinsten på det personliga planet och hur den omformat mig till en förhoppningsvis mer rimlig människa. 

Simon Mårdstam

ST-läkare Anestesi och intensivvård Södersjukhuset, Stockholm